Κορονοϊός-Νεότερα δεδομένα για την επιδημία από το ΕΚΠΑ : Η θέση της διφωσφορικής χλωροκίνης

Χάραξη στρατηγικού πλάνου αντιμετώπισης του COVID-19 από τον Διευθυντή του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ. Χαρακτηριστικά της νόσ...

Χάραξη στρατηγικού πλάνου αντιμετώπισης του COVID-19 από τον Διευθυντή του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ. Χαρακτηριστικά της νόσου COVID-19 στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ.

Η ιατρική βιβλιογραφία και οι βάσεις δεδομένων των Διεθνών Οργανισμών εμπλουτίζονται καθημερινά με νέα δεδομένα όσον αφορά στο νέο κορονοϊό (SARS-Cov-2). Στη Θεραπευτική Κλινική της Ιατρικής Σχολής του ΕΚΠΑ πραγματοποιείται περιοδική αποδελτίωση των πιο σημαντικών δημοσιεύσεων και ανακοινώσεων. Στη συγκεκριμένη αποδελτίωση συνέβαλλαν οι Ιατροί Μαρία Γαβριατοπούλου , Ευστάθιος Καστρίτης, Γιάννης Ντάνασης και Θάνος Δημόπουλος.

1. Τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη της επίδρασης υψηλών έναντι χαμηλών δόσεων διφωσφορικής χλωροκίνης ως συμπληρωματικής θεραπείας για ασθενείς που νοσηλεύονται με COVID-19.

Σε σχετική δημοσίευσή τους στο περιοδικό JAMA Network Open 24 Απρ 2020, οι M.G.S. Borba και συνεργάτες διερευνούν την ασφάλεια και την αποτελεσματικότητα δύο διαφορετικών θεραπευτικών σχημάτων διφωσφορικής χλωροκίνης σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με COVID-19 που συμμετείχαν στη φάσης 2β, τυχαιοποιημένη κλινική μελέτη CloroCovid-19, η οποία πραγματοποιήθηκε από τις 23 Μαρτίου έως τις 5 Απριλίου 2020 στη Βραζιλία. Οι ασθενείς τυχαιοποιήθηκαν να λάβουν διφωσφορική χλωροκίνη είτε σε υψηλή (600mg δύο φορές την ημέρα για 10 ημέρες) είτε σε χαμηλή δόση (450mg δύο φορές την ημέρα την 1η ημέρα και μία φορά την ημέρα για τις επόμενες 4 ημέρες). 81 ασθενείς συμμετείχαν στην μελέτη, εκ των οποίων οι 41 [50,6%] έλαβαν την υψηλή δόση και 40 [49,4%] έλαβαν την χαμηλή δόση. Οι ασθενείς είχαν μέση ηλικία ηλικίας 51,1 έτη και οι περισσότεροι (60 [75,3%]) ήταν άνδρες. Οι ασθενείς στην ομάδα της υψηλής δόσης είχαν μεγαλύτερη ηλικία (μέση ηλικία 54,7 έτη έναντι 47,4 έτη) και περισσότερο συχνά καρδιακές παθήσεις (17,9% έναντι 0) συγκριτικά με τους ασθενείς στην ομάδα της χαμηλής δόσης. Το RNA του SARS-CoV-2 ανιχνεύθηκε σε 31 από 40 (77,5%) και 31 από 41 (75,6%) ασθενείς στην ομάδα χαμηλής και υψηλής δόσης, αντίστοιχα. Η θνησιμότητα μέχρι την 13η ημέρα ήταν 39% στην ομάδα υψηλής δόσης (16 από 41) και 15% στην ομάδα χαμηλής δόσης (6 από 40). Η ομάδα υψηλής δόσης παρουσίασε συχνότερα διάρκεια διαστήματος QTc μεγαλύτερη από 500 χιλιοστά του δευτερολέπτου (7 από 37 [18,9%]) σε σύγκριση με την ομάδα χαμηλής δόσης (4 από 36 [11,1%]). Συμπερασματικά, τα προκαταρκτικά ευρήματα αυτής της μελέτης υποδηλώνουν ότι η υψηλότερη δοσολογία διφωσφορικής χλωροκίνης δε θα πρέπει να συνιστάται σε βαρέως πάσχοντες ασθενείς με COVID-19 λόγω των πιθανών κινδύνων ως προς την ασφάλεια, ειδικά όταν λαμβάνονται ταυτόχρονα με αζιθρομυκίνη και οσελταμιβίρη. Σημειώνεται επίσης ότι αυτά τα ευρήματα δεν μπορούν να επεκταθούν σε ασθενείς με μη σοβαρή νόσο COVID-19.

2. Χαρακτηριστικά των νοσηλευόμενων ενηλίκων ασθενών με COVID-19 σε ένα ολοκληρωμένο σύστημα υγειονομικής περίθαλψης στην Καλιφόρνια

Σε δημοσίευσή τους στο περιοδικό JAMA 24 Απρ 2020, οι L.C.Myers και συνεργάτες παρουσιάζουν αναδρομικά τα χαρακτηριστικά των νοσηλευόμενων ασθενών με επιβεβαιωμένη λοίμωξη COVID-19 σε 21 νοσοκομεία του ολοκληρωμένου συστήματος υγειονομικής περίθαλψης Kaiser Permanente Northern California (KPNC) στην Καλιφόρνια των ΗΠΑ κατά τη διάρκεια του Μαρτίου 2020. Από τις συνολικά 16201 εξετάσεις που διενεργήθηκαν σε ενήλικες, 1299 (8,0%) ήταν θετικές για SARS-CoV-2. Από αυτούς τους ασθενείς, 377 (29%) νοσηλεύτηκαν και 113 (8,7%) νοσηλεύτηκαν σε μονάδα εντατικής θεραπείας (ΜΕΘ). Η μέση ηλικία ήταν τα 61 έτη, ενώ το 56,2% ήταν άντρες. Η πιο συχνή συννοσηρότητα ήταν η υπέρταση (164 ασθενείς, 43,5%). Από τους 166 ασθενείς που υποβλήθησαν σε εξέταση για γρίπη τύπου A ή B ή αναπνευστικό συγκυτιακό ιό (44% του συνόλου), κανένας δεν ήταν θετικός. Αμφοτερόπλευρα διηθήματα στην ακτινογραφία θώρακος εμφανίστηκαν στο 63,4% των ασθενών. Συνολικά, 34 ασθενείς (9%) έλαβαν κορτικοστεροειδή σε δοσολογία ισοδύναμη με πρεδνιζόνη 20 mg ημερησίως ή περισσότερο. Οι περισσότεροι ασθενείς αντιμετωπίστηκαν σε κοινό θάλαμο νοσηλείας (264 ασθενείς, 70%), εκ των οποίων το 54,9% έλαβε συμπληρωματικό οξυγόνο μέσω ρινικής κάνουλας / μάσκας προσώπου. Συνολικά 113 ασθενείς (30%) χρειάστηκαν εισαγωγή σε ΜΕΘ και 110 (29,2%) έλαβαν επεμβατικό μηχανικό αερισμό. Τόσο μεταξύ των νοσηλευόμενων όσο και μεταξύ των ασθενών που νοσηλεύτηκαν σε ΜΕΘ, η πιο συχνή ηλικιακή ομάδα, με ποσοστό 25% και 27% αντίστοιχα, ήταν μεταξύ 60 και 69 ετών. Συνολικά, ωστόσο, νοσηλεύτηκαν ασθενείς όλων των ηλικιών και το ποσοστό των νεότερων και μεσήλικων ενηλίκων ≤59 ετών (172 ασθενείς, 45,6%) ήταν παρόμοιο με το ποσοστό των πιο ηλικιωμένων ≥60 ετών που νοσηλεύτηκαν (205 ασθενείς, 54,4%). Μεταξύ 321 ασθενών με διαθέσιμα δεδομένα έκβασης της νόσου, 50 (15,6%) κατέληξαν στο νοσοκομείο. Από τους 253 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν σε κοινό θάλαμο νοσηλείας, 16 (6,3%) κατέληξαν. Από τους 68 ασθενείς που αντιμετωπίστηκαν σε ΜΕΘ, 34 (50,0%) κατέληξαν.

3. Χάραξη στρατηγικού πλάνου αντιμετώπισης της πανδημίας COVID-19 – ο δρόμος προς την επόμενη μέρα

Στις 23 Απριλίου 2020, ο Dr Francis Collins, Διευθυντής του Εθνικού Ινστιτούτου Υγείας των ΗΠΑ προέβη σε μια ενδιαφέρουσα ανακοίνωση σχετικά με τη χάραξη πολυεπίπεδου στρατηγικού πλάνου αντιμετώπισης της πανδημίας COVID-19 εκ μέρους του NIH (National Institute of Health). Τα ελπιδοφόρα μηνύματα για τον έλεγχο της νόσου σε παγκόσμιο επίπεδο πληθαίνουν καθημερινά, ενώ ταυτόχρονα ολόκληρος ο επιστημονικός και ερευνητικός κόσμος εργάζεται συντονισμένα με μοναδικό στόχο τη θεραπεία και την πρόληψη του ιού.

A. Η αδιάκοπη ερευνητική δραστηριότητα έχει όμως αποκαλύψει και ποικίλες προκλήσεις, όπως η ανάγκη για ευρεία εφαρμογή διαγνωστικών εξετάσεων που θα ενισχύσουν τη μάχη έναντι του ιού. Σημαντική κρίνεται η ανεύρεση των ασυμπτωματικών φορέων, οι οποίοι μολονότι δε νοσούν εμφανώς, μεταδίδουν τον ιό. Οι φορείς μαζί με το στενό περιβάλλον των επαφών τους θα πρέπει άμεσα να τίθενται σε καραντίνα προκειμένου να προφυλάξουν τόσο τον εαυτό τους όσο και το ευρύτερο κοινωνικό σύνολο. Εξαιρετικά χρήσιμες κρίνονται οι διαγνωστικές τεχνικές και στους ασθενείς που νόσησαν ήπια, προκειμένου να διασφαλιστεί πως δεν μεταδίδουν πλέον τον ιό.

B. Επιπλέον, οι ασθενείς αυτοί ενδεχομένως να έχουν αναπτύξει ενός βαθμού ανοσία και ως εκ τούτου μπορεί να θεωρηθούν σχετικά προφυλαγμένοι από επαναμόλυνση, ενώ θα μπορούσαν να είναι εξαιρετικά χρήσιμοι στη φροντίδα ασθενών με COVID-19 ή ευπαθών ομάδων. Η ανεύρεση αντισωμάτων που συσχετίζεται με πιθανή ανάπτυξη ανοσίας είναι αυτή τη στιγμή στο μικροσκόπιο της επιστημονικής κοινότητας, ώστε να ανευρεθεί η πιο ασφαλής και αξιόπιστη τεχνική. Προς το παρόν έχουν εντοπιστεί αρκετές διαγνωστικές δυσκολίες που μπορεί να οδηγήσουν σε ψευδώς θετικά αποτελέσματα, όπως για παράδειγμα η ανεύρεση αντισωμάτων έναντι άλλων κορονοιών που ομοιάζουν με τα αντισώματα έναντι του SARS-CoV-2. Παρά ταύτα γίνεται μεγάλη προσπάθεια να ανευρεθεί η πιο ευαίσθητη και αξιόπιστη τεχνική.

Γ. Από τα υπάρχοντα επιστημονικά δεδομένα υπάρχουν ενδείξεις πως κατά μέσο όρο οι ασθενείς είναι μεταδοτικοί περίπου 2,3 ημέρες πριν από την έναρξη των συμπτωμάτων, ενώ η αιχμή της μεταδοτικότητας εντοπίζεται λίγες ώρες μετά την εμφάνισή τους. Επιπλέον, μετά πάροδο μίας εβδομάδας η μεταδοτικότητα ελαττώνεται, μολονότι ο ιός παραμένει στον οργανισμό για μεγαλύτερο χρονικό διάστημα, ενώ υπάρχουν και ενδείξεις πως περίπου το ήμισυ των προσβεβλημένων από τον ιό επιμολύνθηκε πριν την εμφάνιση οποιουδήποτε συμπτώματος. Με βάση αυτά τα δεδομένα ενδεχομένως ο έλεγχος μόνο των συμπτωματικών φορέων του ιού να μην είναι επαρκής για να αναχαιτίσει στο μέλλον ένα νέο κύμα της επιδημίας.

Δ. Η ψηφιακή ανίχνευση των επαφών ενός κρούσματος με ανάλογη εφαρμογή στο κινητό τηλέφωνο και ανώνυμη ενημέρωση για πιθανή έκθεση στον ιό θα μπορούσε ενδεχομένως να αυξήσει την έγκαιρη ανίχνευση πιθανών κρουσμάτων. Η συνεργασία του NIH με την Apple και τη Google προς αυτή την κατεύθυνση αναμένεται να καρποφορήσει με τη δημιουργία της πρώτης ανάλογης εφαρμογής μέσα στο μήνα Μάιο. Τέτοιου είδους προσεγγίσεις σίγουρα απαιτούν ευρεία διαθεσιμότητα έγκυρων και ταχέων τεστ ανίχνευσης του ιού αλλά και τεστ ανίχνευσης αντισωμάτων, και το NIH εργάζεται καθημερινά προς αυτή την κατεύθυνση. Μάλιστα, πρόσφατα ξεκίνησε σχετική μελέτη στις ΗΠΑ προκειμένου να εντοπιστεί το ποσοστό του ενήλικου πληθυσμού που έχει αντισώματα έναντι του ιού χωρίς όμως γνωστό ιστορικό μόλυνσης. Κατά τη διάρκεια της μελέτης περισσότεροι από 10.000 εθελοντές αναμένεται να ελεγχθούν. Πολλά ερωτήματα σχετικά με τον ιό αναμένεται να απαντηθούν στο επόμενο χρονικό διάστημα. Η στρατηγική που έχει χαράξει το NIH περιλαμβάνει την εις βάθος μελέτη της βιολογίας του ιού, την περαιτέρω ανάπτυξη και εφαρμογή καινοτόμων τεχνολογιών, την ανεύρεση αποτελεσματικών θεραπευτικών επιλογών και ασφαλούς εμβολιασμού που θα αποτελέσουν τους κύριους πυλώνες της αντιμετώπισης της νέας πανδημίας COVID-19 σε παγκόσμια κλίμακα.

Θάνος Δημόπουλος

Καθηγητής Θεραπευτικής, Ιατρική Σχολή

Πρύτανης ΕΚΠΑ

https://mdimop.gr/covid19/