Γράφει η Ελένη Πεννιά διαιτολόγος-διατροφολόγος Τον τελευταίο καιρό μια νέα μόδα έχει κατακλύσει την " βιομηχανία " του αδυνατ...
διαιτολόγος-διατροφολόγος
Τον τελευταίο καιρό μια νέα μόδα έχει κατακλύσει την "βιομηχανία" του αδυνατίσματος. Η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Δεκάδες εκπομπές και άπειρος τηλεοπτικός χρόνος σπαταλιέται για να προπαγανδιστούν οι θετικές πλευρές της μεθόδου. Ειδικοί και "ειδικοί" ξιφουλκούν για τα υπέρ και τα κατά της χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας και όλοι μένουν στα αποτελέσματα της απώλειας βάρους χωρίς να εμβαθύνουν σε άλλες παραμέτρους. Το άρθρο που ακoλουθεί αποτελεί μια πολύ καλή ματιά στην αθέατη πλευρά του ζητήματος. Έχει μεγάλο ενδιαφέρον να διαβαστεί όχι με την λογική της κριτικής ενάντια σε τεχνικές που εφαρμόζουν γνωστοί και καταξιωμένοι επιστήμονες αλλά με το σκεπτικό αν αξίζει κανείς να μπει σε...
αυτή την επίπονη και όχι τόσο αθώα διαδικασία.
Κύριες διατροφικές επιπλοκές μετά την επέμβαση
Οι περισσότερες επιπλοκές οφείλονται στην ελλιπή συμμόρφωση στις οδηγίες διατροφικής συμπεριφοράς.
• Ναυτία και εμετός Η ναυτία και ο εμετός προκαλούνται, συνήθως, από την υπερφαγία και την κατάποση μεγάλων τεμαχίων, και είναι πιο συνηθισμένες ύστερα από επεμβάσεις περιοριστικού τύπου. Λόγω περιορισμένης γαστρικής χωρητικότητας, μεγάλα τεμάχια τροφής δεν μπορούν να διασπαστούν και συνήθως αποβάλλονται. Παρόλο που η ναυτία και ο εμετός αποδίδονται στη διατροφική συμπεριφορά, πρέπει να αναφέρεται ότι η σοβαρή ναυτία και ο εμετός μπορεί να σχετίζονται και με άλλα προβλήματα, όπως οι στενώσεις του στομίου.
• Διάρροιες και δύσοσμες κενώσεις Είναι συχνή επιπλοκή των επεμβάσεων παχυσαρκίας, η οποία προκαλείται κυρίως ύστερα από διατροφή πλούσια σε λίπη.
• Αφυδάτωση Η αφυδάτωση είναι πολύ συνηθισμένη ύστερα από επεμβάσεις παχυσαρκίας και αποδίδεται κυρίως σε μειωμένη πρόσληψη υγρών. Οι συχνοί εμετοί και οι διάρροιες μπορεί να επιδεινώσουν την αφυδάτωση. Επειδή οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να καταπίνουν μεγάλες ποσότητες υγρών, πρέπει να λαμβάνουν μικρές ποσότητες πολλές φορές στη διάρκεια της ημέρας. Εντούτοις, στους πρώτους μήνες μετά την εγχείριση, κάποιοι ασθενείς δεν νιώθουν διψασμένοι και πίνουν ελάχιστα υγρά. Όμως, θα πρέπει να λαμβάνουν τουλάχιστον 1.360,7 ml υγρών, χωρίς καφεΐνη, για να προληφθεί η αφυδάτωση.
• Σύνδρομο dumping Το σύνδρομο dumping είναι μία κατά κάποιον τρόπο επιθυμητή επιπλοκή της γαστρικής παράκαμψης, διότι προκαλεί αρνητική συμπεριφορική ενίσχυση κάθε φορά που καταναλώνονται συμπυκνωμένα γλυκά (πάστες, καραμέλες κ.λπ.). Η πρόσληψη λιπαρών τροφών ή η σύγχρονη λήψη τροφής και υγρών μπορούν επίσης να προκαλέσουν σύνδρομο dumping. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν αίσθημα παλμών, εφίδρωση και ενίοτε διάρροια. Για να αποφευχθεί το σύνδρομο dumping, οι ασθενείς πρέπει να μην καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες λίπους ή ζάχαρης. Κάποιοι ασθενείς θα δοκιμάσουν αυτές τις τροφές μετά την εγχείριση, αλλά ελάχιστοι απ’ αυτούς θα το επιχειρήσουν εκ νέου, ύστερα από κρίση dumping. Έτσι, το dumping συμβάλλει φυσιολογικά στην εξαίρεση αρκετών υψηλοθερμιδικών τροφών από τη δίαιτα. Πρέπει να σημειωθεί ότι το λεπτό έντερο ενδέχεται να προσαρμοστεί και να ανέχεται ουσίες υψηλής ωσμωτικότητας (π.χ., γλυκίσματα), οπότε το dumping δεν παρατηρείται μερικά χρόνια μετά την εγχείριση, ακόμα και ύστερα από κατανάλωση γλυκών ή λιπαρών τροφών.
• Τροφικές δυσανεξίες Η δυσανεξία σε ορισμένες τροφές διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Γενικά, κολλώδεις ή ινώδεις τροφές δεν γίνονται εύκολα ανεκτές. Ιδιαίτερα, το βοδινό και το χοιρινό κρέας, το ψωμί και τα ζυμαρικά, αλλά και τα ωμά λαχανικά δεν γίνονται εύκολα ανεκτά από τους ασθενείς, άσχετα με το είδος της επέμβασης που υπέστησαν. Αλλαγές γεύσης παρατηρούνται αρκετούς μήνες μετά την εγχείριση. Η δυσανεξία στη λακτόζη είναι πολύ συνηθισμένη μετά τις συγκεκριμένες επεμβάσεις και οφείλεται μάλλον σε μειωμένη παραγωγή λακτάσης.
Κύριε διατροφικές ελλείψεις που μπορεί να παρουσιαστούν μετά την επέμβαση
• Ιχνοστοιχεία Γενικά, η χρήση ενός συμπληρώματος με βιταμίνες και ιχνοστοιχεία συνιστάται σε όλες τις βαριατρικές επεμβάσεις.
• Σίδηρος Κίνδυνος έλλειψης σιδήρου υπάρχει σε όλες τις επεμβάσεις παχυσαρκίας, αν και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, λόγω της μείωσης των αποθεμάτων σιδήρου. Η έλλειψη σιδήρου είναι συνηθέστερη στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, αλλά παρουσιάζεται και σε άνδρες και σε κλιμακτηριακές γυναίκες.
• Ασβέστιο Η έλλειψη ασβεστίου είναι συνηθισμένη στη γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y (πρόκειται για το γαστρικό bypass). Η μεταβολική νόσος των οστών είναι ένας ενδεχόμενος μακροπρόθεσμος μετεγχειρητικός κίνδυνος και εκδηλώνεται συνήθως με οστεοπόρωση. Η έλλειψη ασβεστίου μπορεί να είναι αποτέλεσμα αρκετών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης πρόσληψης τροφίμων που περιέχουν ασβέστιο και βιταμίνη D, της παράκαμψης του δωδεκαδάκτυλου και της δυσαπορρόφησης της βιταμίνης D. Επιπλέον, πολλοί ασθενείς δεν μπορούν να ανεχθούν γαλακτοκομικά προϊόντα, εξαιτίας της σημαντικής έλλειψης λακτάσης.
• Φολικό οξύ και βιταμίνη Β12 Επίσης, το ρίσκο για την έλλειψη φολικού οξέος και βιταμίνης Β12 είναι μεγαλύτερο ύστερα από γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y, λόγω της παράκαμψης του δωδεκαδακτύλου, όπου γίνεται η απορρόφηση των παραπάνω.
• Βιταμίνη Α και άλλες λιποδιαλυτές βιταμίνες Η έλλειψη βιταμίνης Α αναφέρθηκε μόνο ύστερα από χολοπαγκρεατική εκτροπή και φαίνεται να οφείλεται στη δυσαπορρόφηση λίπους. Άλλες λιποδιαλυτές βιταμίνες, όπως D, Ε και Κ, μπορεί να έχουν μειωμένα επίπεδα σε ασθενείς που υπέστησαν δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις.
• Θειαμίνη Η ανάπτυξη έλλειψης βιταμίνης Β1, που είναι γνωστή ως εγκεφαλοπάθεια Wernicke ή εγκεφαλική beri-beri, είναι σπάνια, αλλά δυνητικά θανατηφόρα απώτερη επιπλοκή της χειρουργικής παχυσαρκίας. Αναφέρθηκαν κάποιες περιπτώσεις ύστερα από χολοπαγκρεατική εκτροπή, γαστρικό bypass και κάθετη γαστροπλαστική. Ο δραστικός περιορισμός της προσλαμβανόμενης τροφής και ο υπερβολικός εμετός φαίνεται να είναι καθοριστικοί παράγοντες.
• Πρωτεΐνες Μια αρκετά επικίνδυνη επιπλοκή είναι η πρωτεϊνική υποθρεψία, η οποία παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοπαγκρεατική εκτροπή και δεν ακολουθούν σωστά τις μετεγχειρητικές διατροφικές οδηγίες, οι οποίες φυσικά ισχύουν εφ’ όρου ζωής. Πρέπει να λαμβάνουν, λοιπόν, καθημερινά αρκετή ποσότητα πρωτεΐνης. Γι’ αυτό τον λόγο, πρέπει πρώτα να φροντίζουν να παίρνουν τα γαλακτοκομικά και το κρέας, καθημερινά, και μετά οτιδήποτε άλλο. Σε περίπτωση που δεν τα καταφέρνουν με αυτά, πρέπει να συνεχίσουν τα πρωτεϊνούχα συμπληρώματα, σύμφωνα με τις οδηγίες του διαιτολόγου.
Σύμφωνα με έρευνά μου, με τον τίτλο «Έλεγχος διατροφικής πρόσληψης ασθενών στον 1ο μήνα ύστερα από επεμβάσεις παχυσαρκίας», της οποίας το δείγμα ήταν 42 ασθενείς πάσχοντες από κλινικά σοβαρή παχυσαρκία [συγκεκριμένα, 20 χολοπαγκρεατικές εκτροπές (BPD), 14 λαπαροσκοπικές επιμήκεις γαστρεκτομές (SG) και 8 λαπαροσκοπικές γαστρικές παρακάμψεις (VVLL)], η οποία διεξήχθη στη Χειρουργική Κλινική του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών (Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας, υπεύθυνος: κ. Φώτης Καλφαρέντζος, καθηγητής Χειρουργικής), διαπιστώθηκαν τα εξής:
• Σε όλες τις επεμβάσεις παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ προεγχειρητικού και μετεγχειρητικού βάρους, σε αντίθεση με το προεγχειρητικό και μετεγχειρητικό λίπος, όπου δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά σε καμία επέμβαση. Αυτό μας κάνει να πιστεύουμε ότι η εντυπωσιακή μεταβολή βάρους τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα ίσως να σχετίζεται με την αφυδάτωση.
• Επίσης, οι ασθενείς με το μεγαλύτερο βάρος (BMI>50) επιλέχθηκαν για χολοπαγκρεατική εκτροπή, η οποία, ως δυσαπορροφητική επέμβαση, θεωρείται αποτελεσματικότερη.
• Όσον αφορά τα μετεγχειρητικά συμπτώματα που σχετίζονται με τις επεμβάσεις, η ναυτία ήταν συχνότερη στη χολοπαγκρεατική εκτροπή, ο εμετός και ο οπισθοστερνικός καύσος στην επιμήκη γαστρεκτομή, η ατονία αφορά εξίσου την επιμήκη γαστρεκτομή και τη χολοπαγκρεατική εκτροπή, οι διάρροιες τη χολοπαγκρεατική εκτροπή, ενώ συμπτώματα dumping δεν αναφέρθηκαν από κανέναν ασθενή κατά τη διάρκεια του 1ου μετεγχειρητικού μήνα, πιθανόν λόγω της τυποποιημένης νοσοκομειακής σίτισης (χωρίς λίπη και συμπυκνωμένα γλυκά).
• Ο υπολογισμός της ενεργειακής κάλυψης έδειξε ότι αυτή ήταν ανεπαρκής και κυμαινόταν από το χαμηλότερο 32,4% στους άνδρες που υποβλήθηκαν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή έως το υψηλότερο 50,7% στις γυναίκες της ίδιας ομάδας.
• Επίσης, διαπιστώθηκε ότι η πρωτεϊνική κάλυψη ήταν υπερβολική (100,2%) στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή και ανεπαρκής (από 63,2% έως 91,3%) σε όλες τις υπόλοιπες ομάδες.
• Η πρόσληψη υδατανθράκων και λιπών ήταν ιδιαίτερα χαμηλή, αλλά συμβάδιζε με την επίσης χαμηλή ενεργειακή πρόσληψη.
• Σε ό,τι αφορά τα υπόλοιπα θρεπτικά στοιχεία, αν και η πρόσληψή τους από τις τροφές αποδείχτηκε σε κάποιες περιπτώσεις ανεπαρκής (φυλλικό οξύ, σίδηρος), καλύπτονται από τα χορηγούμενα συμπληρώματα πολυβιταμινών και ιχνοστοιχείων, τα οποία και λαμβάνονται ισοβίως, εκτός από την επιμήκη γαστρεκτομή, όπου η λήψη τους περιορίζεται στον άμεσο μετεγχειρητικό χρόνο.
Συμπερασματικά Το δείγμα που μελετήθηκε φαίνεται να υποσιτίζεται ενεργειακά και πρωτεϊνικά, πλην όμως η παρακολούθηση αφορά μόνο τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα, όπου η κανονική σίτιση των ασθενών δεν είναι εφικτή, λόγω της φύσης των επεμβάσεων και της ανάγκης προσαρμογής τους στις νέες συνθήκες λειτουργίας του πεπτικού συστήματος. Η επανεκτίμηση των περιπτώσεων, ύστερα από έναν χρόνο, θα διασαφήνιζε την επάρκεια της διατροφικής τους κάλυψης.
Τελικά, μήπως τα χειρουργεία είναι για πολλούς η εύκολη λύση, χωρίς να έχουν επίγνωση των μετέπειτα συνεπειών;
Από την προσωπική μου εμπειρία στο εξωτερικό ιατρείο Νοσογόνου Παχυσαρκίας, του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών, το οποίο γίνεται μία φορά την εβδομάδα από ιατρούς, νοσηλευτικό προσωπικό και διαιτολόγους, οι ασθενείς είναι υποχρεωμένοι, ύστερα από μια τέτοια επέμβαση, να βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση. Συγκεκριμένα, περνούν από πλήρη έλεγχο (εργαστηριακό, μέτρηση αρτηριακής πίεσης, ζύγισμα, λιπομέτρηση και παρακολούθηση από γιατρούς, νοσηλευτικό προσωπικό και διαιτολόγους) τον 1ο, 3ο και 6ο μήνα, καθώς και τον 1ο, 2ο και 3ο χρόνο, και εν συνεχεία μία φορά κάθε χρόνο, διά βίου. Φυσικά, τα αποτελέσματα όσον αφορά την απώλεια βάρους είναι θεαματικά, πολλές φορές όμως χωρίς να υπάρχει συσχετισμός μεταξύ απώλειας βάρους και λίπους.
Αυτό σημαίνει ότι οι εν λόγω ασθενείς αφυδατώνονται αρκετά και χάνουν και μυϊκή μάζα. Τώρα, ύστερα από χρόνια (2, 3, 5, 6 χρόνια), τα αποτελέσματα στο βάρος, στην πλειονότητα των ασθενών, είναι πολύ ικανοποιητικά, με ελάχιστες ίσως εξαιρέσεις (ανακτούν εκ νέου το χαμένο τους βάρος και τείνουν να προσεγγίζουν το αρχικό). Μετά τον 1ο χρόνο, το δέρμα τους γίνεται πολύ πλαδαρό (θα έλεγε κανείς αντιαισθητικό). Όταν πάρουν άδεια από τον γιατρό τους (αφού κλείσουν 1 χρόνο), μπορούν να προχωρήσουν και στις ανάλογες πλαστικές επεμβάσεις (κοιλιά, χέρια, πόδια και στήθος στις γυναίκες). Τι γίνεται, όμως, στην περίπτωση που αποτύχει η πλαστική;Κάποιες πλαστικές επεμβάσεις, για παράδειγμα στα χέρια και στα πόδια, είναι πολύ δύσκολες, με αποτέλεσμα να έχουμε δει ασθενείς με μη επιθυμητό αποτέλεσμα (πιθανόν και λόγω του γιατρού που έκανε την επέμβαση). Επίσης, αρκετοί ασθενείς παρουσίασαν μετεγχειρητική κήλη, η οποία κρίθηκε απαραίτητο να αφαιρεθεί. Ελάχιστοι ήταν οι ασθενείς που παρουσίασαν άμεσα επιπλοκές (διαφυγή από τη γραμμή συρραφής του στομάχου, στένωση του στομίου κ.λπ.). Σε αυτούς παρατάθηκε η νοσηλεία τους έως ότου γίνουν εντελώς καλά.
Με βάση τα εργαστηριακά τους ευρήματα, υπήρχε τρομερή βελτίωση όσον αφορά τις τιμές σακχάρου μετεγχειρητικά, με αποτέλεσμα αρκετοί ασθενείς να λύνουν το αιώνιο γι’ αυτούς πρόβλημα του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, και κάποιοι άλλοι του ινσουλινοεξαρτώμενου διαβήτη τύπου 1.
Θεαματική βελτίωση εντοπίζεται και στις μετεγχειρητικές τιμές του λιπιδαιμικού προφίλ (κυρίως της LDL, HDL χοληστερίνης και των τριγλυκεριδίων) όλων των ασθενών. Μετά τον πρώτο χρόνο, όμως, υπήρξαν ασθενείς, κυρίως γυναίκες, που παρουσίασαν χαμηλές τιμές σιδήρου, αιματοκρίτη, φερριτίνης, βιταμίνης B12 (όταν είναι χαμηλή, τους χορηγείται σε ενέσιμη μορφή), αλβουμίνης (όταν είναι χαμηλή, υπάρχει κίνδυνος υποπρωτεϊναιμιάς). Επίσης, υπήρξαν περιστατικά γυναικών με πρωτεϊνο-θερμιδική υποθρεψία (σκεφτείτε ένα άτομο κατακίτρινο σαν το λεμόνι και πάρα πολύ αδύνατο): μια κυρία που νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο για 1-2 μήνες, με ολική παρεντερική διατροφή, κινδύνευσε να χάσει τη ζωή της. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένοι για τις πιθανές άμεσες και απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές που διατρέχουν, καθώς και για τη μετεγχειρητική συμμόρφωση σε συγκεκριμένες διατροφικές οδηγίες, διά βίου, διαφορετικά μπορεί να θέσουν τη ζωή τους σε κίνδυνο.
Οι ασθενείς πρέπει εφ’ όρου ζωής να θυμούνται τα εξής:
• Πρώτα και πάνω απ’ όλα η πρωτεΐνη (κρέας, κοτόπουλο, ψάρι, γάλα, γιαούρτι, αβγό, τυρί και μετά οτιδήποτε άλλο)
• Πολύ καλό μάσημα.
• Μικρές μπουκιές και αργά
• Νερό (6-8 ποτήρια την ημέρα) ενδιάμεσα στα γεύματα
• Όχι γλυκά, ζάχαρη, οινοπνευματώδη ποτά
• Όχι πολύ λίπος (τηγανητά, λιπαρά κρέατα, πολύ λάδι, διάφορα σνακς, τσιπς, γαριδάκια)
• Συστηματική φυσική δραστηριότητα (1 ώρα/ημέρα)
• Τα φάρμακά τους (διά βίου) και τα πρωτεϊνούχα συμπληρώματά τους (τον 1ο μετεγχειρητικό μήνα και όποτε κρίνεται απαραίτητο από τον διαιτολόγο).
Πρωτεϊνούχα συμπληρώματα είναι τα εξής: Σκόνη πρωτεΐνης: π.χ., Resource. Διαλύεται, συνήθως, στο γάλα ή στο πολτοποιημένο φαγητό σε 1-2 κουταλιές της σούπας κάθε φορά,2-3 τρεις φορές την ημέρα.
Πρωτεϊνούχο διάλυμα: π.χ., Fortimel. Ένα σταδιακά όλη την ημέρα, από το πρωί έως το βράδυ. Επίσης, ανάλογα με την κατάσταση της υγείας τους, πρέπει να παίρνουν τα φάρμακα που τους έχει συστήσει ο γιατρός τους, και διά βίου τα παρακάτω:
Πολυβιταμινικά σκευάσματα: π.χ., Geriatric, Centrum, Supradyne, Bion 3. Ένα δισκίο πριν από το γεύμα, μία φορά την ημέρα.
Κατά περίπτωση, χρησιμοποιούνται εφ’ όρου ζωής τα παρακάτω:
• ύστερα από χολοπαγκρεατική εκτροπή και γαστρική παράκαμψη, οι γυναίκες λαμβάνουν μία δόση σιδήρου την ημέρα ή δύο δόσεις σε περίπτωση συνυπάρχουσας αναιμίας (π.χ., Tardyferon, Ferrum Hausman κ.λπ.).
• ύστερα από χολοπαγκρεατική εκτροπή, όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν (2χ2) δισκία συμπληρώματος ασβεστίου την ημέρα (π.χ., Ideos, Calcioral-D3, Caltrate).
• ύστερα από γαστρική παράκαμψη, όλοι λαμβάνουν (1 Χ 2) δισκία συμπληρώματος ασβεστίου την ημέρα (π.χ., Ideos, Calcioral-D3, Caltrate).
Τέλος, αφού ενημερωθείτε από τον γιατρό σας, και έχετε επίγνωση όλων των πιθανών επιπλοκών, και είστε σίγουροι ότι μπορείτε να ακολουθήσετε τις μετεγχειρητικές διατροφικές οδηγίες εφ’ όρου ζωής, τότε μπορείτε να κρίνετε εάν πρέπει να υποβληθείτε σε μια τέτοια επέμβαση
Bιβλιογραφία
1. Elliot, K., «Nutritional considerations after bariatric surgery», Critical Care Nursing 2003; 26(2): 133-138.
2. Fujioka K., «Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery», Diabetes Care 2005; 28: 481-4.
3. Van Hee RHGG, «Biliopancreatic diversion in the surgical treatment of morbid obesity», World J Surg 2004;28: 435-44.
4. Beers M, Berkow R, eds., The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Whitestation, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.
5. Deitel M, Shikora S., “The development of the surgical treatment of morbit obesity”, J Am Coll Nutr 2002; 21: 365-71, 2004;24(3): 102-106.
Τον τελευταίο καιρό μια νέα μόδα έχει κατακλύσει την "βιομηχανία" του αδυνατίσματος. Η χειρουργική αντιμετώπιση της παχυσαρκίας. Δεκάδες εκπομπές και άπειρος τηλεοπτικός χρόνος σπαταλιέται για να προπαγανδιστούν οι θετικές πλευρές της μεθόδου. Ειδικοί και "ειδικοί" ξιφουλκούν για τα υπέρ και τα κατά της χειρουργικής αντιμετώπισης της παχυσαρκίας και όλοι μένουν στα αποτελέσματα της απώλειας βάρους χωρίς να εμβαθύνουν σε άλλες παραμέτρους. Το άρθρο που ακoλουθεί αποτελεί μια πολύ καλή ματιά στην αθέατη πλευρά του ζητήματος. Έχει μεγάλο ενδιαφέρον να διαβαστεί όχι με την λογική της κριτικής ενάντια σε τεχνικές που εφαρμόζουν γνωστοί και καταξιωμένοι επιστήμονες αλλά με το σκεπτικό αν αξίζει κανείς να μπει σε...
αυτή την επίπονη και όχι τόσο αθώα διαδικασία.
Κύριες διατροφικές επιπλοκές μετά την επέμβαση
Οι περισσότερες επιπλοκές οφείλονται στην ελλιπή συμμόρφωση στις οδηγίες διατροφικής συμπεριφοράς.
• Ναυτία και εμετός Η ναυτία και ο εμετός προκαλούνται, συνήθως, από την υπερφαγία και την κατάποση μεγάλων τεμαχίων, και είναι πιο συνηθισμένες ύστερα από επεμβάσεις περιοριστικού τύπου. Λόγω περιορισμένης γαστρικής χωρητικότητας, μεγάλα τεμάχια τροφής δεν μπορούν να διασπαστούν και συνήθως αποβάλλονται. Παρόλο που η ναυτία και ο εμετός αποδίδονται στη διατροφική συμπεριφορά, πρέπει να αναφέρεται ότι η σοβαρή ναυτία και ο εμετός μπορεί να σχετίζονται και με άλλα προβλήματα, όπως οι στενώσεις του στομίου.
• Διάρροιες και δύσοσμες κενώσεις Είναι συχνή επιπλοκή των επεμβάσεων παχυσαρκίας, η οποία προκαλείται κυρίως ύστερα από διατροφή πλούσια σε λίπη.
• Αφυδάτωση Η αφυδάτωση είναι πολύ συνηθισμένη ύστερα από επεμβάσεις παχυσαρκίας και αποδίδεται κυρίως σε μειωμένη πρόσληψη υγρών. Οι συχνοί εμετοί και οι διάρροιες μπορεί να επιδεινώσουν την αφυδάτωση. Επειδή οι ασθενείς δεν είναι σε θέση να καταπίνουν μεγάλες ποσότητες υγρών, πρέπει να λαμβάνουν μικρές ποσότητες πολλές φορές στη διάρκεια της ημέρας. Εντούτοις, στους πρώτους μήνες μετά την εγχείριση, κάποιοι ασθενείς δεν νιώθουν διψασμένοι και πίνουν ελάχιστα υγρά. Όμως, θα πρέπει να λαμβάνουν τουλάχιστον 1.360,7 ml υγρών, χωρίς καφεΐνη, για να προληφθεί η αφυδάτωση.
• Σύνδρομο dumping Το σύνδρομο dumping είναι μία κατά κάποιον τρόπο επιθυμητή επιπλοκή της γαστρικής παράκαμψης, διότι προκαλεί αρνητική συμπεριφορική ενίσχυση κάθε φορά που καταναλώνονται συμπυκνωμένα γλυκά (πάστες, καραμέλες κ.λπ.). Η πρόσληψη λιπαρών τροφών ή η σύγχρονη λήψη τροφής και υγρών μπορούν επίσης να προκαλέσουν σύνδρομο dumping. Τα συμπτώματα περιλαμβάνουν αίσθημα παλμών, εφίδρωση και ενίοτε διάρροια. Για να αποφευχθεί το σύνδρομο dumping, οι ασθενείς πρέπει να μην καταναλώνουν μεγάλες ποσότητες λίπους ή ζάχαρης. Κάποιοι ασθενείς θα δοκιμάσουν αυτές τις τροφές μετά την εγχείριση, αλλά ελάχιστοι απ’ αυτούς θα το επιχειρήσουν εκ νέου, ύστερα από κρίση dumping. Έτσι, το dumping συμβάλλει φυσιολογικά στην εξαίρεση αρκετών υψηλοθερμιδικών τροφών από τη δίαιτα. Πρέπει να σημειωθεί ότι το λεπτό έντερο ενδέχεται να προσαρμοστεί και να ανέχεται ουσίες υψηλής ωσμωτικότητας (π.χ., γλυκίσματα), οπότε το dumping δεν παρατηρείται μερικά χρόνια μετά την εγχείριση, ακόμα και ύστερα από κατανάλωση γλυκών ή λιπαρών τροφών.
• Τροφικές δυσανεξίες Η δυσανεξία σε ορισμένες τροφές διαφέρει από ασθενή σε ασθενή. Γενικά, κολλώδεις ή ινώδεις τροφές δεν γίνονται εύκολα ανεκτές. Ιδιαίτερα, το βοδινό και το χοιρινό κρέας, το ψωμί και τα ζυμαρικά, αλλά και τα ωμά λαχανικά δεν γίνονται εύκολα ανεκτά από τους ασθενείς, άσχετα με το είδος της επέμβασης που υπέστησαν. Αλλαγές γεύσης παρατηρούνται αρκετούς μήνες μετά την εγχείριση. Η δυσανεξία στη λακτόζη είναι πολύ συνηθισμένη μετά τις συγκεκριμένες επεμβάσεις και οφείλεται μάλλον σε μειωμένη παραγωγή λακτάσης.
Κύριε διατροφικές ελλείψεις που μπορεί να παρουσιαστούν μετά την επέμβαση
• Ιχνοστοιχεία Γενικά, η χρήση ενός συμπληρώματος με βιταμίνες και ιχνοστοιχεία συνιστάται σε όλες τις βαριατρικές επεμβάσεις.
• Σίδηρος Κίνδυνος έλλειψης σιδήρου υπάρχει σε όλες τις επεμβάσεις παχυσαρκίας, αν και ο κίνδυνος είναι μεγαλύτερος στις δυσαπορροφητικές επεμβάσεις. Ο κίνδυνος αυξάνεται με την πάροδο του χρόνου, λόγω της μείωσης των αποθεμάτων σιδήρου. Η έλλειψη σιδήρου είναι συνηθέστερη στις προεμμηνοπαυσιακές γυναίκες, αλλά παρουσιάζεται και σε άνδρες και σε κλιμακτηριακές γυναίκες.
• Ασβέστιο Η έλλειψη ασβεστίου είναι συνηθισμένη στη γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y (πρόκειται για το γαστρικό bypass). Η μεταβολική νόσος των οστών είναι ένας ενδεχόμενος μακροπρόθεσμος μετεγχειρητικός κίνδυνος και εκδηλώνεται συνήθως με οστεοπόρωση. Η έλλειψη ασβεστίου μπορεί να είναι αποτέλεσμα αρκετών παραγόντων, συμπεριλαμβανομένης της μειωμένης πρόσληψης τροφίμων που περιέχουν ασβέστιο και βιταμίνη D, της παράκαμψης του δωδεκαδάκτυλου και της δυσαπορρόφησης της βιταμίνης D. Επιπλέον, πολλοί ασθενείς δεν μπορούν να ανεχθούν γαλακτοκομικά προϊόντα, εξαιτίας της σημαντικής έλλειψης λακτάσης.
• Φολικό οξύ και βιταμίνη Β12 Επίσης, το ρίσκο για την έλλειψη φολικού οξέος και βιταμίνης Β12 είναι μεγαλύτερο ύστερα από γαστρική παράκαμψη κατά Roux-en-Y, λόγω της παράκαμψης του δωδεκαδακτύλου, όπου γίνεται η απορρόφηση των παραπάνω.
• Βιταμίνη Α και άλλες λιποδιαλυτές βιταμίνες Η έλλειψη βιταμίνης Α αναφέρθηκε μόνο ύστερα από χολοπαγκρεατική εκτροπή και φαίνεται να οφείλεται στη δυσαπορρόφηση λίπους. Άλλες λιποδιαλυτές βιταμίνες, όπως D, Ε και Κ, μπορεί να έχουν μειωμένα επίπεδα σε ασθενείς που υπέστησαν δυσαπορροφητικού τύπου επεμβάσεις.
• Θειαμίνη Η ανάπτυξη έλλειψης βιταμίνης Β1, που είναι γνωστή ως εγκεφαλοπάθεια Wernicke ή εγκεφαλική beri-beri, είναι σπάνια, αλλά δυνητικά θανατηφόρα απώτερη επιπλοκή της χειρουργικής παχυσαρκίας. Αναφέρθηκαν κάποιες περιπτώσεις ύστερα από χολοπαγκρεατική εκτροπή, γαστρικό bypass και κάθετη γαστροπλαστική. Ο δραστικός περιορισμός της προσλαμβανόμενης τροφής και ο υπερβολικός εμετός φαίνεται να είναι καθοριστικοί παράγοντες.
• Πρωτεΐνες Μια αρκετά επικίνδυνη επιπλοκή είναι η πρωτεϊνική υποθρεψία, η οποία παρατηρείται κυρίως σε ασθενείς που έχουν υποβληθεί σε χολοπαγκρεατική εκτροπή και δεν ακολουθούν σωστά τις μετεγχειρητικές διατροφικές οδηγίες, οι οποίες φυσικά ισχύουν εφ’ όρου ζωής. Πρέπει να λαμβάνουν, λοιπόν, καθημερινά αρκετή ποσότητα πρωτεΐνης. Γι’ αυτό τον λόγο, πρέπει πρώτα να φροντίζουν να παίρνουν τα γαλακτοκομικά και το κρέας, καθημερινά, και μετά οτιδήποτε άλλο. Σε περίπτωση που δεν τα καταφέρνουν με αυτά, πρέπει να συνεχίσουν τα πρωτεϊνούχα συμπληρώματα, σύμφωνα με τις οδηγίες του διαιτολόγου.
Σύμφωνα με έρευνά μου, με τον τίτλο «Έλεγχος διατροφικής πρόσληψης ασθενών στον 1ο μήνα ύστερα από επεμβάσεις παχυσαρκίας», της οποίας το δείγμα ήταν 42 ασθενείς πάσχοντες από κλινικά σοβαρή παχυσαρκία [συγκεκριμένα, 20 χολοπαγκρεατικές εκτροπές (BPD), 14 λαπαροσκοπικές επιμήκεις γαστρεκτομές (SG) και 8 λαπαροσκοπικές γαστρικές παρακάμψεις (VVLL)], η οποία διεξήχθη στη Χειρουργική Κλινική του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών (Μονάδα Τεχνητής Διατροφής και Κλινικά Σοβαρής Παχυσαρκίας, υπεύθυνος: κ. Φώτης Καλφαρέντζος, καθηγητής Χειρουργικής), διαπιστώθηκαν τα εξής:
• Σε όλες τις επεμβάσεις παρατηρήθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ προεγχειρητικού και μετεγχειρητικού βάρους, σε αντίθεση με το προεγχειρητικό και μετεγχειρητικό λίπος, όπου δεν υπήρξε στατιστικά σημαντική διαφορά σε καμία επέμβαση. Αυτό μας κάνει να πιστεύουμε ότι η εντυπωσιακή μεταβολή βάρους τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα ίσως να σχετίζεται με την αφυδάτωση.
• Επίσης, οι ασθενείς με το μεγαλύτερο βάρος (BMI>50) επιλέχθηκαν για χολοπαγκρεατική εκτροπή, η οποία, ως δυσαπορροφητική επέμβαση, θεωρείται αποτελεσματικότερη.
• Όσον αφορά τα μετεγχειρητικά συμπτώματα που σχετίζονται με τις επεμβάσεις, η ναυτία ήταν συχνότερη στη χολοπαγκρεατική εκτροπή, ο εμετός και ο οπισθοστερνικός καύσος στην επιμήκη γαστρεκτομή, η ατονία αφορά εξίσου την επιμήκη γαστρεκτομή και τη χολοπαγκρεατική εκτροπή, οι διάρροιες τη χολοπαγκρεατική εκτροπή, ενώ συμπτώματα dumping δεν αναφέρθηκαν από κανέναν ασθενή κατά τη διάρκεια του 1ου μετεγχειρητικού μήνα, πιθανόν λόγω της τυποποιημένης νοσοκομειακής σίτισης (χωρίς λίπη και συμπυκνωμένα γλυκά).
• Ο υπολογισμός της ενεργειακής κάλυψης έδειξε ότι αυτή ήταν ανεπαρκής και κυμαινόταν από το χαμηλότερο 32,4% στους άνδρες που υποβλήθηκαν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή έως το υψηλότερο 50,7% στις γυναίκες της ίδιας ομάδας.
• Επίσης, διαπιστώθηκε ότι η πρωτεϊνική κάλυψη ήταν υπερβολική (100,2%) στις γυναίκες που υποβλήθηκαν σε χολοπαγκρεατική εκτροπή και ανεπαρκής (από 63,2% έως 91,3%) σε όλες τις υπόλοιπες ομάδες.
• Η πρόσληψη υδατανθράκων και λιπών ήταν ιδιαίτερα χαμηλή, αλλά συμβάδιζε με την επίσης χαμηλή ενεργειακή πρόσληψη.
• Σε ό,τι αφορά τα υπόλοιπα θρεπτικά στοιχεία, αν και η πρόσληψή τους από τις τροφές αποδείχτηκε σε κάποιες περιπτώσεις ανεπαρκής (φυλλικό οξύ, σίδηρος), καλύπτονται από τα χορηγούμενα συμπληρώματα πολυβιταμινών και ιχνοστοιχείων, τα οποία και λαμβάνονται ισοβίως, εκτός από την επιμήκη γαστρεκτομή, όπου η λήψη τους περιορίζεται στον άμεσο μετεγχειρητικό χρόνο.
Συμπερασματικά Το δείγμα που μελετήθηκε φαίνεται να υποσιτίζεται ενεργειακά και πρωτεϊνικά, πλην όμως η παρακολούθηση αφορά μόνο τον πρώτο μετεγχειρητικό μήνα, όπου η κανονική σίτιση των ασθενών δεν είναι εφικτή, λόγω της φύσης των επεμβάσεων και της ανάγκης προσαρμογής τους στις νέες συνθήκες λειτουργίας του πεπτικού συστήματος. Η επανεκτίμηση των περιπτώσεων, ύστερα από έναν χρόνο, θα διασαφήνιζε την επάρκεια της διατροφικής τους κάλυψης.
Τελικά, μήπως τα χειρουργεία είναι για πολλούς η εύκολη λύση, χωρίς να έχουν επίγνωση των μετέπειτα συνεπειών;
Από την προσωπική μου εμπειρία στο εξωτερικό ιατρείο Νοσογόνου Παχυσαρκίας, του Γενικού Πανεπιστημιακού Νοσοκομείου Πατρών, το οποίο γίνεται μία φορά την εβδομάδα από ιατρούς, νοσηλευτικό προσωπικό και διαιτολόγους, οι ασθενείς είναι υποχρεωμένοι, ύστερα από μια τέτοια επέμβαση, να βρίσκονται υπό στενή παρακολούθηση. Συγκεκριμένα, περνούν από πλήρη έλεγχο (εργαστηριακό, μέτρηση αρτηριακής πίεσης, ζύγισμα, λιπομέτρηση και παρακολούθηση από γιατρούς, νοσηλευτικό προσωπικό και διαιτολόγους) τον 1ο, 3ο και 6ο μήνα, καθώς και τον 1ο, 2ο και 3ο χρόνο, και εν συνεχεία μία φορά κάθε χρόνο, διά βίου. Φυσικά, τα αποτελέσματα όσον αφορά την απώλεια βάρους είναι θεαματικά, πολλές φορές όμως χωρίς να υπάρχει συσχετισμός μεταξύ απώλειας βάρους και λίπους.
Αυτό σημαίνει ότι οι εν λόγω ασθενείς αφυδατώνονται αρκετά και χάνουν και μυϊκή μάζα. Τώρα, ύστερα από χρόνια (2, 3, 5, 6 χρόνια), τα αποτελέσματα στο βάρος, στην πλειονότητα των ασθενών, είναι πολύ ικανοποιητικά, με ελάχιστες ίσως εξαιρέσεις (ανακτούν εκ νέου το χαμένο τους βάρος και τείνουν να προσεγγίζουν το αρχικό). Μετά τον 1ο χρόνο, το δέρμα τους γίνεται πολύ πλαδαρό (θα έλεγε κανείς αντιαισθητικό). Όταν πάρουν άδεια από τον γιατρό τους (αφού κλείσουν 1 χρόνο), μπορούν να προχωρήσουν και στις ανάλογες πλαστικές επεμβάσεις (κοιλιά, χέρια, πόδια και στήθος στις γυναίκες). Τι γίνεται, όμως, στην περίπτωση που αποτύχει η πλαστική;Κάποιες πλαστικές επεμβάσεις, για παράδειγμα στα χέρια και στα πόδια, είναι πολύ δύσκολες, με αποτέλεσμα να έχουμε δει ασθενείς με μη επιθυμητό αποτέλεσμα (πιθανόν και λόγω του γιατρού που έκανε την επέμβαση). Επίσης, αρκετοί ασθενείς παρουσίασαν μετεγχειρητική κήλη, η οποία κρίθηκε απαραίτητο να αφαιρεθεί. Ελάχιστοι ήταν οι ασθενείς που παρουσίασαν άμεσα επιπλοκές (διαφυγή από τη γραμμή συρραφής του στομάχου, στένωση του στομίου κ.λπ.). Σε αυτούς παρατάθηκε η νοσηλεία τους έως ότου γίνουν εντελώς καλά.
Με βάση τα εργαστηριακά τους ευρήματα, υπήρχε τρομερή βελτίωση όσον αφορά τις τιμές σακχάρου μετεγχειρητικά, με αποτέλεσμα αρκετοί ασθενείς να λύνουν το αιώνιο γι’ αυτούς πρόβλημα του σακχαρώδους διαβήτη τύπου 2, και κάποιοι άλλοι του ινσουλινοεξαρτώμενου διαβήτη τύπου 1.
Θεαματική βελτίωση εντοπίζεται και στις μετεγχειρητικές τιμές του λιπιδαιμικού προφίλ (κυρίως της LDL, HDL χοληστερίνης και των τριγλυκεριδίων) όλων των ασθενών. Μετά τον πρώτο χρόνο, όμως, υπήρξαν ασθενείς, κυρίως γυναίκες, που παρουσίασαν χαμηλές τιμές σιδήρου, αιματοκρίτη, φερριτίνης, βιταμίνης B12 (όταν είναι χαμηλή, τους χορηγείται σε ενέσιμη μορφή), αλβουμίνης (όταν είναι χαμηλή, υπάρχει κίνδυνος υποπρωτεϊναιμιάς). Επίσης, υπήρξαν περιστατικά γυναικών με πρωτεϊνο-θερμιδική υποθρεψία (σκεφτείτε ένα άτομο κατακίτρινο σαν το λεμόνι και πάρα πολύ αδύνατο): μια κυρία που νοσηλεύτηκε στο νοσοκομείο για 1-2 μήνες, με ολική παρεντερική διατροφή, κινδύνευσε να χάσει τη ζωή της. Οι ασθενείς θα πρέπει να είναι πλήρως ενημερωμένοι για τις πιθανές άμεσες και απώτερες μετεγχειρητικές επιπλοκές που διατρέχουν, καθώς και για τη μετεγχειρητική συμμόρφωση σε συγκεκριμένες διατροφικές οδηγίες, διά βίου, διαφορετικά μπορεί να θέσουν τη ζωή τους σε κίνδυνο.
Οι ασθενείς πρέπει εφ’ όρου ζωής να θυμούνται τα εξής:
• Πρώτα και πάνω απ’ όλα η πρωτεΐνη (κρέας, κοτόπουλο, ψάρι, γάλα, γιαούρτι, αβγό, τυρί και μετά οτιδήποτε άλλο)
• Πολύ καλό μάσημα.
• Μικρές μπουκιές και αργά
• Νερό (6-8 ποτήρια την ημέρα) ενδιάμεσα στα γεύματα
• Όχι γλυκά, ζάχαρη, οινοπνευματώδη ποτά
• Όχι πολύ λίπος (τηγανητά, λιπαρά κρέατα, πολύ λάδι, διάφορα σνακς, τσιπς, γαριδάκια)
• Συστηματική φυσική δραστηριότητα (1 ώρα/ημέρα)
• Τα φάρμακά τους (διά βίου) και τα πρωτεϊνούχα συμπληρώματά τους (τον 1ο μετεγχειρητικό μήνα και όποτε κρίνεται απαραίτητο από τον διαιτολόγο).
Πρωτεϊνούχα συμπληρώματα είναι τα εξής: Σκόνη πρωτεΐνης: π.χ., Resource. Διαλύεται, συνήθως, στο γάλα ή στο πολτοποιημένο φαγητό σε 1-2 κουταλιές της σούπας κάθε φορά,2-3 τρεις φορές την ημέρα.
Πρωτεϊνούχο διάλυμα: π.χ., Fortimel. Ένα σταδιακά όλη την ημέρα, από το πρωί έως το βράδυ. Επίσης, ανάλογα με την κατάσταση της υγείας τους, πρέπει να παίρνουν τα φάρμακα που τους έχει συστήσει ο γιατρός τους, και διά βίου τα παρακάτω:
Πολυβιταμινικά σκευάσματα: π.χ., Geriatric, Centrum, Supradyne, Bion 3. Ένα δισκίο πριν από το γεύμα, μία φορά την ημέρα.
Κατά περίπτωση, χρησιμοποιούνται εφ’ όρου ζωής τα παρακάτω:
• ύστερα από χολοπαγκρεατική εκτροπή και γαστρική παράκαμψη, οι γυναίκες λαμβάνουν μία δόση σιδήρου την ημέρα ή δύο δόσεις σε περίπτωση συνυπάρχουσας αναιμίας (π.χ., Tardyferon, Ferrum Hausman κ.λπ.).
• ύστερα από χολοπαγκρεατική εκτροπή, όλοι οι ασθενείς λαμβάνουν (2χ2) δισκία συμπληρώματος ασβεστίου την ημέρα (π.χ., Ideos, Calcioral-D3, Caltrate).
• ύστερα από γαστρική παράκαμψη, όλοι λαμβάνουν (1 Χ 2) δισκία συμπληρώματος ασβεστίου την ημέρα (π.χ., Ideos, Calcioral-D3, Caltrate).
Τέλος, αφού ενημερωθείτε από τον γιατρό σας, και έχετε επίγνωση όλων των πιθανών επιπλοκών, και είστε σίγουροι ότι μπορείτε να ακολουθήσετε τις μετεγχειρητικές διατροφικές οδηγίες εφ’ όρου ζωής, τότε μπορείτε να κρίνετε εάν πρέπει να υποβληθείτε σε μια τέτοια επέμβαση
Bιβλιογραφία
1. Elliot, K., «Nutritional considerations after bariatric surgery», Critical Care Nursing 2003; 26(2): 133-138.
2. Fujioka K., «Follow-up of nutritional and metabolic problems after bariatric surgery», Diabetes Care 2005; 28: 481-4.
3. Van Hee RHGG, «Biliopancreatic diversion in the surgical treatment of morbid obesity», World J Surg 2004;28: 435-44.
4. Beers M, Berkow R, eds., The Merck Manual of Diagnosis and Therapy. Whitestation, NJ: Merck Research Laboratories, 1999.
5. Deitel M, Shikora S., “The development of the surgical treatment of morbit obesity”, J Am Coll Nutr 2002; 21: 365-71, 2004;24(3): 102-106.
Kai apo pote o ka8e asxetos teitzhs grafei gia iatrika 8emata?
ΑπάντησηΔιαγραφήkala ta les!oloi oi diaitologoi to paizoun giatroi!se ligo tha milisoun kai gia tin skolikoeiditida!
ΑπάντησηΔιαγραφή